浙江武义县探索“政保合作” 堵住医保赔付漏洞

人民交通网讯(记者 吕煊)6月18日上午，武义县桃溪滩乡72岁的陶园娇老人高兴地告诉记者，不久前她在干农活时左手被刀砍伤住进了武义县人民医院，出院当天她非常便捷的从武义社保局报销了此次因为意外伤而住院花掉的5000多元的医疗费。武义县医保局练雪卿局长告诉记者，为了满足全县老百姓快速方便精准理赔，他们对原来的理赔机制进行了大胆科学的探索，通过购买社会组织服务的方式，引进太平洋寿险作为第三方全程参与医保基金的理赔和监管。“政保合作”以来有效提升医保基金的支付和监管，为堵住医保赔付漏洞探索出了一条新路。截止2019年5月23日，核查出因打架斗殴、交通事故、工伤及其它不能列入医保基金支付范围案件5964起，减少支出医疗费用达5506.3万元。

武义县医保局副局长吴冉冉告诉记者，随着社会医疗保险总体规模和社会覆盖面的不断扩大，老百姓对及时赔付的要求也越来越高，但县医保办只有4位调查人员，如果不实地进行调查医保资金安全将是一句空话。以武义县为例，全县人口34.5万人，医保参保率为99.6%，医保报销支付每年在4个亿。医保经办机构由于人员编制、专业知识结构等方面的原因，在医保经办、监管力量上难以匹配日益增长的业务需要，不可避免地造成医保监管的漏洞。尤其涉及第三方责任的意外伤害赔付，有些明明是交通事故，他也说是自己摔的，就拿到医保处来报销了。

据了解，在2017年以前武义县对医疗保险意外伤害是实行说明公示制度。也就是考量报销者的诚实度的问题，他承诺此次事故是意外事故，加上所在村庄或居委会的公示报告，就可以来医保局报销了。根据数据分析，武义县基本医疗保险中，2014年意外伤害医疗费用支出2343.21万元，2015支出为3014.11万元，增长29%，远远高于一般医疗费用支出增长水平。事实证明，这种缺少专业监督的粗放监管方式，监管是难以到位的。如何加强医保基金的监管，成为一道考题摆在武义医保部门面前。

针对医保经办中最难监管的意外伤害问题，武义县经过多地的考察学习、多部门的商讨论证，最终采用商业保险公司与政府盈亏共同分担模式，将意外伤害这部分单独交由商业保险公司承保。从2016年7月开始，正式启动意外伤害政保合作项目，采用政府购买服务方式对基本医疗保险意外伤害医疗费用管理。

武义县医保局吴冉冉局长告诉记者，为了堵住医保赔付的漏洞，他们主要把好这样几道关：一是划定基本医保意外伤害专项基金。即在基本医疗保险基金中划出部分医疗基金，专门用于支付基本医疗保险意外伤害的医疗费用。

二是招标合作。按照保本微利原则，商业保险与医保基金共担承担风险与利益，合理设定商业保险公司的盈亏率，并通过公开招标的方式，确定一家商业保险机构，负责意外伤害的基本医保服务和管理，服务和管理的过程接受委托部门和相关部门监管。对超出预定盈余的超额结余和政策性亏损建立动态调整机制和分担机制。测算确定运营成本不得超过当年保费总额的3%;医保年度盈亏率超过3%的，超出部分由意外伤害保险基金和商业保险公司按7∶3比例分成或分担。

三是强化意外伤害管理。太平洋人寿保险股份有限公司武义支公司是中标单位，他们派出数名工作人员，常年进驻县医保经办机构，负责医保待遇经办、县内医保定点医院住院的外伤调查等工作。针对在武义县内医保定点医院住院的人员，采用直接入院调查、制作询问笔录的方式进行，对于没有异常情况的，当天反馈医院进入医保报销;对于有异常情况有待进一步核查的，则在完成进一步核查后反馈给医院和本人。针对在县外就医的外伤患者，利用保险公司遍布全国的营业网点进行实地稽查，在受案后7个工作日内由外伤调查员上门调查，次日出具调查报告，案情复杂的提交医疗保障局讨论、研究。同时，通过分享商业保险公司车险、意外伤害险等数据，实现最后核查。

四是完善考核评价机制。建立保险公司业务经办工作考核机制，在当年保费中按总额2.8%的标准提取考核经费，考核办法由县医保相关部门会同县财政局制定。

武义县医保局练局长告诉记者，武义县商业保险机构与医保部门相互协作，密切配合，通过两年多的实践，取得了明显的成效：一是不合理医疗支出得到明显抑制，有效地防止了社会医保基金的巨额损失。2016年度意外伤害基金支出为2930.3万元，增长-3%，第一次实现负增长;2017为3269.1万元，增长12%，增速比政保合作开展之前仍下降了50%左右，意外伤害医保费用支出增速明显下降。

截止2019年5月23日，商业保险公司累计完成意外伤害调查15544件，核查出因打架斗殴、交通事故、工伤及其它应由第三方支付等不能列入医保基金支付范围案件5964起，医疗费用5506.3万元

二是有效打击了欺诈骗保行为。武义县医保部门对商业保险机构提供的欺诈骗保线索，组织力量进行深挖细查。从2016年7月至今，共查处涉嫌骗保案件8起，追回医保基金16.7万元。今年，已经查处了2件欺诈骗保案件，4月份查处的柳城镇谢某骗保案件，当事人伪造了意外事故现场，并指使他人串通提供虚假陈述，但保险公司调查员在信息比对中发现谢某的伤是交通事故造成的，县医保局得到线索后展开深入调查，依法追回被骗医保资金4.2万元，制止了后续治疗即将被骗的30万元，谢某已经被公安机关刑拘。

三是医保服务得到优化。按照“最多跑一次”和创建“无证明城市”的要求，县医保局与商业保险机构进一步加强窗口服务力量，提高办事效率，医保服务的质量和群众满意度得到了较大提升。办理意外伤害业务的相关资料信息，除了参保人本人持有的治疗资料、身份证、交通事故责任认定书及调解书、法院判决书或调解书等资料外，其他理赔资料都由商业保险公司自主获取，不需要参保人提供任何证明，极大的方便了理赔者。

(新媒体责编：news1166)